2019年12月，40歲的鄒先生在我院診斷為“晚期肺鱗狀細胞癌伴骨轉(zhuǎn)移”（間變性淋巴瘤激酶陽性）。非小細胞肺癌約占所有肺癌的85%，其主要分為肺鱗狀細胞癌和肺腺癌兩種病理類型。約3%~5%的非小細胞肺癌患者伴隨間變性淋巴瘤激酶突變，且間變性淋巴瘤激酶突變主要發(fā)生在肺腺癌患者中。研究表明伴有間變性淋巴瘤激酶陽性的患者使用酪氨酸激酶抑制劑藥物治療的療效較好，所以間變性淋巴瘤激酶陽性被譽為“鉆石靶點”；但由于伴有間變性淋巴瘤激酶陽性的肺鱗癌患者極其罕見，酪氨酸激酶抑制劑對間變性淋巴瘤激酶陽性肺鱗癌患者的治療療效尚仍不清楚。

基于以上研究，為了讓鄒先生有生存的希望，胸部腫瘤放療科給鄒先生使用了一代酪氨酸激酶抑制劑（克唑替尼）治療，約7個月后，鄒先生出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，根據(jù)指南，胸部腫瘤放療科給鄒先生改用二代酪氨酸激酶抑制劑（阿來替尼）治療，約1個月后鄒先生腦轉(zhuǎn)移灶消失，但在使用阿來替尼治療6個月后（2021年1月）鄒先生再次出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤。

研究表明與表皮生長因子受體陽性非小細胞肺癌患者相比，間變性淋巴瘤激酶陽性非小細胞肺癌患者更容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，約30%患者在初診時就伴有腦轉(zhuǎn)移，約58%的患者在3年內(nèi)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。由于腦轉(zhuǎn)移顯著影響患者的生活質(zhì)量和生存預(yù)后，所以腦轉(zhuǎn)移的治療對間變性淋巴瘤激酶陽性的非小細胞肺癌是一個重要的臨床挑戰(zhàn)。立體定向放療/立體定向外科是腦轉(zhuǎn)移瘤的重要治療手段，可以以亞毫米級的精度治療大腦任何部位的轉(zhuǎn)移瘤。與單一全腦放療和單一手術(shù)切除相比，立體定向放療/立體定向外科有更好的總體生存率及局部控制。

為延續(xù)鄒先生的生命，經(jīng)胸部腫瘤放療科全科討論后，2021年2月科主任李民英及張晶晶主任醫(yī)師帶領(lǐng)科室團隊與放療室主任余建榮及其團隊一起為鄒先生開展腦轉(zhuǎn)移瘤立體定向放療。

放療前，我們使用同一模具對患者進行顱腦CT定位及MRI圖像掃描，然后在CT與MRI融合的圖像下精準(zhǔn)勾畫腦轉(zhuǎn)移瘤靶區(qū)。鄒先生順利完成立體定向放療，并序貫接受靶向、化療及免疫治療。

治療后患者參加乒乓球比賽（圖右）

此為我院首例腦轉(zhuǎn)移瘤立體定向放療技術(shù)，目前鄒先生在全身治療及立體定向放療后實現(xiàn)臨床治愈（臨床治愈是指患者肺部病灶消失，顱腦、肝臟及椎體轉(zhuǎn)移病灶定期復(fù)查核磁共振（MRI）均無腫瘤活性），到目前為止，生存時間已經(jīng)超過了52個月。

2021年1月（放療前）MRI提示有腫瘤活性

2021年3月（放療后）SRT后定期復(fù)查至今顱腦病灶均無腫瘤活性

我院2021級并軌研究生楊晨在導(dǎo)師張晶晶的指導(dǎo)下分析了這例間變性淋巴瘤激酶陽性晚期肺鱗狀細胞癌罕見病例的治療過程（該患者在全身治療及立體定向放療后實現(xiàn)臨床治愈-肺部病灶消失+顱腦、肝臟及椎體轉(zhuǎn)移病灶MRI定期評估均無腫瘤活性），并發(fā)表1篇高質(zhì)量病例報道。該案例為間變性淋巴瘤激酶陽性的晚期肺鱗癌患者治療方案的選擇提供參考，同時此案例的成功也強調(diào)立體定向放療的有效療效。該文章近日發(fā)表在Frontiers in immunology(IF:7.3),題目為“Clinicalcomplete response in advanced ALK-positive lung squamous cell carcinoma: A casestudy of successful anti-PD-1 immunotherapy post ALK-TKIs failure”。

醫(yī)學(xué)科普｜出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤時放療方式有哪些？

全腦放療(whole brain radiotherpy，WBRT)是腦轉(zhuǎn)移最為基礎(chǔ)的放療方式。對于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者(通常指病灶數(shù)＞3)，全腦放療可以使中位生存期延長至3～6個月，并有10%～15%的患者生存時間超過1年。全腦放療使約60%顱內(nèi)腫瘤退縮，并改善了患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及預(yù)后。

顱內(nèi)寡轉(zhuǎn)移瘤既往定義為1-4個腦轉(zhuǎn)移瘤，目前，多項研究結(jié)果表明，在總體積有限情況下，腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目可能不是影響預(yù)后的主要因素，顱內(nèi)寡轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)用立體定向放療(stereotactie radiotherapy，SRT)可取得良好局部控制及生存結(jié)果。立體定向放療是一種定位精準(zhǔn)、靶區(qū)劑量高、劑量變化梯度大且對周圍正常組織損傷小的放療方式。對于可以進行外科切除的腦轉(zhuǎn)移患者，立體定向放療與手術(shù)相比已經(jīng)取得了相似的預(yù)后結(jié)果，并可以獲得更高的局部控制率。

立體定向放療是將立體定向放射外科(stereotacticradiosurgery,SRS)與傳統(tǒng)分次的放射治療相結(jié)合的治療手段。利用定向技術(shù)，使用小野集束射線對靶區(qū)施以分次較大劑量照射，實現(xiàn)高精度的定位和高劑量的分割照射，既能保護鄰近器官又能使病變得到大劑量破壞性照射的一種放療技術(shù)。立體定向放療目前主要包括立體定向放射外科、分次立體定向放療(FSRT)和大分割立體定向放療(h-FSRT)。立體定向放射外科的主要特征是小野三維集束單次大劑量照射，立體定向放療則是由單次變分次。分次照射使那些對放射線抗拒的乏氧細胞在兩次照射之間有時間發(fā)生再氧合，轉(zhuǎn)變?yōu)閷Ψ派渚€敏感的充氧細胞，同時使處于細胞周期中對放射不敏感時相的細胞向敏感時相轉(zhuǎn)變，從而提高放射的效果。

故當(dāng)腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目≤4個時，選擇立體定向放療代替全腦放療可以取得更好療效，延遲全腦放療應(yīng)用，以更好保護神經(jīng)認知功能，而全腦放療可作為失敗后的挽救手段。