昔日耗子藥的“華麗轉(zhuǎn)身 ”
眾所周知,華法林是房顫抗凝治療的一線(xiàn)藥物,但如果讓時(shí)光倒流至上一世紀(jì),華法林的前生卻名聲狼藉,它是一種滅鼠藥物,這幾大反差到底是怎么回事?讓我們一起了解一下昔日耗子藥是怎樣華麗轉(zhuǎn)身應(yīng)用于臨床。
20世紀(jì)20年代初,北美地區(qū)一些農(nóng)場(chǎng)主發(fā)現(xiàn),有牲畜在吃了一種霉變?nèi)~草食料之后,因出血不止而死去,奇怪的是,這些牲畜并沒(méi)有感染的跡象,那么是什么導(dǎo)致牛羊大批死去呢?
直至1940年有人從發(fā)霉牧草中分離出具有抗凝作用雙香豆素,雙香豆素分子結(jié)構(gòu)與維生素K 相似 ,與維生素K互相對(duì)抗發(fā)揮抗凝作用。最初雙香豆素作為滅鼠藥使用,1984年有人合成了更高效的滅鼠藥芐丙酮香豆素. 取名W a r f a ri n( 華法林)。
華法林這種最初用來(lái)毒殺老鼠的藥物, 用于人體和臨床還真有些傳奇色彩。傳說(shuō)1950 年一名美國(guó)士兵吃下鼠藥華法林企圖自殺. 送去醫(yī)院注射維生素K后就完全康復(fù)了, 從此華法林逐漸進(jìn)入臨床, 作為口服抗凝藥( o r a l a n t i c o a g u l a n t) 治療血栓性疾病。1954年, 美國(guó)FDA 批準(zhǔn)華法林作為藥物用于人體。此后于1955年, 美國(guó)的二戰(zhàn)英雄, 總統(tǒng)艾森豪威爾患急性心肌梗死后使用華法林進(jìn)行抗凝治療。
華法林作為唯一口服抗凝藥物持續(xù)了 50 多年,直到華法林的接班人——新型口服抗凝藥(NOAC ) 達(dá)比加群和利伐沙班被批準(zhǔn)用于臨床, 直到到現(xiàn)在,雖然華法林具有種種的缺陷(如治療窗窄、容易受到其他藥物、食物干擾以及需要頻繁抽血監(jiān)測(cè)),但由于其充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、使用經(jīng)驗(yàn)以及低廉的價(jià)格,在短時(shí)間內(nèi)華法林的地位還不能完全被取代。
從毒藥到救命藥看看華法林的作用機(jī)制:
華法林作用原理是通過(guò)抑制維生素K依賴(lài)的凝血因子(II,VII,IX,X)的活化發(fā)揮抗凝作用,故華法林可以被維生素K拮抗。維生素K參與了內(nèi)源途徑、外源途徑和共同途徑。由于華法林僅僅抑制凝血因子活化,對(duì)已活化的凝血因子無(wú)拮抗作用,所以只有當(dāng)華法林使用一段時(shí)間,相關(guān)的凝血因子消耗殆盡之后,華法林的作用才能體現(xiàn)出來(lái)。
作為經(jīng)典口服抗凝藥物華法林在臨床適應(yīng)證有哪些?
可用于治療非瓣膜病性房顫;瓣膜病和換瓣術(shù)后, 伴或不伴房顫;靜脈血栓栓塞;冠心病的二級(jí)預(yù)防;心肌梗死后心室附壁血栓;有抗凝指征的患者發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征或者需要行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈干預(yù)。
華法林怎么吃?
中國(guó)人群一般起始劑量為每日2.5-3mg(國(guó)內(nèi)華法林劑量主要為2.5mg和3mg),老年人、肝功能損害、充血性心衰、出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者酌情減量。一般華法林口服2-3天后開(kāi)始每日或隔日監(jiān)測(cè)INR,直到INR達(dá)標(biāo)并維持至少2天,此后根據(jù)INR的結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測(cè)1次,INR持續(xù)穩(wěn)定后可4周監(jiān)測(cè)一次。對(duì)于老年人、肝腎功能不全、合并多種用藥、出血高危人群者則應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。需要強(qiáng)調(diào)的是,華法林的使用,無(wú)論是治療目標(biāo)、劑量,還是監(jiān)測(cè)頻率,都應(yīng)根據(jù)患者的臨床情況進(jìn)行綜合判斷,制定個(gè)體化的治療策略。
服藥期間注意事項(xiàng)
華法林的藥效受到多種藥物和食物的影響,有一些食物、藥物減弱華法林的作用。比如綠色蔬菜、蛋黃、豬肝富含維生素K,所以經(jīng)常食用這些食物會(huì)攝入大量維生素K,反而會(huì)減弱華法林的作用。某些人喜歡吃復(fù)合維生素保健,顯然也會(huì)影響華法林的效果。某些肝酶誘導(dǎo)劑如苯巴比妥、苯妥英鈉可以加速華法林經(jīng)肝代謝速率,從而加速華法林的消除,抑制其效果。雌激素具有促凝的效果,從而抵消華法林的作用。還有一些藥物會(huì)增強(qiáng)華法林的作用。比如很多廣譜抗生素會(huì)殺死腸道內(nèi)的細(xì)菌,而腸道微生物參與了維生素K的吸收,故會(huì)影響維生素K的吸收,結(jié)果增強(qiáng)華法林的抗凝作用??寡“逅幬锖腿A法林由于有協(xié)同作用,共同使用會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。此外NSAIDs、奎尼丁、水合氯醛等藥物容易和白蛋白結(jié)合,置換出華法林,使華法林濃度增高,從而增加華法林的藥效。
抗凝用藥不能隨意變
抗凝治療是預(yù)防房顫患者腦中風(fēng)的有效措施,房顫患者按時(shí)規(guī)范并堅(jiān)持長(zhǎng)期終身服用抗凝藥,能有效降低腦中風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn);中斷或不規(guī)律的抗凝治療不僅不能有效預(yù)防中風(fēng),還可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。華法林作為經(jīng)典口服抗凝藥物,臨床上用于預(yù)防和治療心血管疾病,如房顫、肺栓塞、心臟瓣膜置換術(shù)后,血管移植術(shù)后,在臨床上應(yīng)用時(shí),既便捷又麻煩,便捷是一天一次口服,麻煩是需要定時(shí)到醫(yī)院抽血化驗(yàn),確定藥量是否合適(要求INR值控制在(2—3)之間。
華法林有哪些不良反應(yīng)?
華法林的常見(jiàn)不良反應(yīng)是出血和血栓,劑量過(guò)度易致出血,劑量不足易致血栓。其實(shí),只要定期監(jiān)測(cè)INR值和及時(shí)調(diào)整,就可以降低此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。常見(jiàn)的出血癥狀:牙齦出血、皮膚紫斑、球結(jié)膜瘀點(diǎn)、鼻腔出血、嘔血或咯血、黑便、血尿、月經(jīng)量增多等。
溫馨提醒:特殊人群須謹(jǐn)慎服用:
★ 妊娠期的婦女:懷孕期間服用華法林有胎兒致畸風(fēng)險(xiǎn),如有懷孕需求的患者應(yīng)在手術(shù)前告知醫(yī)生,并在計(jì)劃懷孕時(shí)告知婦產(chǎn)科和心臟科醫(yī)師,在醫(yī)師的指導(dǎo)下調(diào)整藥物或劑量。
★ 哺乳期婦女:哺乳期安全可服用,但應(yīng)讓嬰幼兒的醫(yī)生知曉并進(jìn)行適當(dāng)監(jiān)護(hù)。
服用華法林期間,要留意哪些問(wèn)題?
切記不能自行停用華法林,要在藥師或醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。如果準(zhǔn)備行有創(chuàng)性檢查或手術(shù),如需要拔牙、做胃鏡、纖支鏡等,應(yīng)提前告知醫(yī)生自己正在服用華法林。不能隨便停藥,堅(jiān)持每天同一時(shí)間服藥,沒(méi)有醫(yī)生或臨床藥師的許可不應(yīng)改變藥物的劑量。
時(shí)至今日,華法林依然是某些老鼠藥的成分,甚至新聞時(shí)有報(bào)道由于誤食被老鼠藥毒死的老鼠肉而導(dǎo)致人類(lèi)出血的事情。作為老鼠藥時(shí),它還有另一個(gè)名字——?dú)⑹箪`。最后:華法林本是一種專(zhuān)門(mén)研制出來(lái)的滅鼠藥,老鼠不會(huì)節(jié)制的吃東西,吃多了摻有華法林的食物,老鼠就會(huì)出血而死。
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