近年來(lái)，隨著我國(guó)強(qiáng)效低耐藥的口服抗乙肝病毒藥物價(jià)格的大幅下降（全面集采），慢乙肝患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著降低，藥物可及性和用藥依從性也不斷提高。為實(shí)現(xiàn)我國(guó)“2030年消除病毒性肝炎”這一宏偉目標(biāo)，當(dāng)務(wù)之急，是對(duì)慢乙肝患者實(shí)現(xiàn)“應(yīng)篩盡篩，應(yīng)診盡診，應(yīng)治盡治?！?/p>

2022年我國(guó)《擴(kuò)大慢性乙型肝炎抗病毒治療的專(zhuān)家意見(jiàn)》發(fā)布，為臨床擴(kuò)大慢乙肝的篩查和治療提供了專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)和證據(jù)支持。

站在新的歷史時(shí)期，擴(kuò)大乙肝抗病毒治療的意義重大！

2016年世界衛(wèi)生組織提出了到2030年消除病毒性肝炎作為重大公共衛(wèi)生危害的目標(biāo)，要求全球乙型肝炎診斷率達(dá)到90%，治療率達(dá)到80%。但是，據(jù)估算目前我國(guó)慢性乙型肝炎診斷率和治療率，離此目標(biāo)還有很大差距。其中一個(gè)重要原因就是仍有相當(dāng)數(shù)量的慢乙肝患者因不符合現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)而暫未能啟動(dòng)或接受抗病毒治療，因此，可能導(dǎo)致疾病的進(jìn)展，甚至死亡。我國(guó)慢乙肝患者數(shù)量眾多，如果擴(kuò)大慢乙肝病毒治療、使更多“不符合現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)”但卻有潛在疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者接受治療，是臨床醫(yī)生應(yīng)該重點(diǎn)考慮的問(wèn)題。

雖然，2019版指南對(duì)抗病毒治療適應(yīng)癥做了大幅放寬，但受限于各地條件不同以及臨床認(rèn)知的參差等原因，例如：不同地區(qū)不同醫(yī)院的DNA檢測(cè)下限不同，各實(shí)驗(yàn)室各中心標(biāo)準(zhǔn)不一，ALT正常值界限也未完全統(tǒng)一，加上指南本身也未對(duì)這些“疑惑點(diǎn)”給出明確建議（如：2019版指南未對(duì)HBV-DNA陽(yáng)性給出明確清晰的下限值建議），導(dǎo)致很多臨床醫(yī)生在決策對(duì)慢乙肝是否啟動(dòng)治療時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)判斷存在差異。

為此，我國(guó)《擴(kuò)大慢性乙型肝炎抗病毒治療的專(zhuān)家意見(jiàn)》應(yīng)運(yùn)而生！該專(zhuān)家意見(jiàn)推薦：①對(duì)于初始患者，下調(diào)啟動(dòng)抗病毒治療的ALT閾值，對(duì)于血清HBV-DNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)高于治療閾值（男性30U/L，女性19U/L），1年內(nèi)連續(xù)隨訪三次以上，每次至少間隔3個(gè)月，且排除其他原因者，建議抗病毒治療。②對(duì)于未經(jīng)治療的患者，應(yīng)強(qiáng)化對(duì)有疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)（家族史、年齡、肝臟纖維化）患者的抗病毒治療，肝硬化、原發(fā)性肝癌家族史、年齡增長(zhǎng)均為慢乙肝疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素；③專(zhuān)家意見(jiàn)還推薦，對(duì)于HBV-DNA陽(yáng)性者，無(wú)論ALT水平，只要符合下列情況之一，建議抗病毒治療：1.有乙肝后肝硬化或原發(fā)性肝癌家族史；2.年齡＞30歲；3.肝纖維化超聲或肝組織學(xué)檢查，提示肝臟存在明顯炎癥或纖維化。

總而言之，擴(kuò)大治療范圍對(duì)于我國(guó)廣大慢乙肝人群而言，一定是大勢(shì)所趨。我們需要通過(guò)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尋找那些不符合原有標(biāo)準(zhǔn)但卻有潛在疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、需要提前干預(yù)的患者。此外，現(xiàn)有抗病毒藥物價(jià)格的大幅降低（從最初的一粒30多元下降至幾毛錢(qián)一粒），等效性、安全性數(shù)據(jù)也越來(lái)越多，且不容易出現(xiàn)耐藥，原本患者的用藥顧慮將不復(fù)存在，所以，現(xiàn)在應(yīng)該配合國(guó)家推動(dòng)擴(kuò)大適應(yīng)癥，實(shí)現(xiàn)應(yīng)治盡治。

如何看待“擴(kuò)大篩查”方面的推薦？

我國(guó)是乙肝大國(guó)，應(yīng)回歸視乙肝為疾病，正確面對(duì)的態(tài)度，避免出現(xiàn)視而不見(jiàn)、掩耳盜鈴的行為?！秾?zhuān)家意見(jiàn)》中提到，對(duì)于一般人群，特別是HBV高危人群，如：HIV感染者、男男性行為者、靜脈藥癮者、HBV感染者的性伴侶和家庭密切接觸者、孕婦、接受免疫抑制劑或抗腫瘤藥物、激素和抗HCT藥物治療者等均應(yīng)進(jìn)行HBsAg篩查，做到應(yīng)篩盡篩。特別是HBsAg陽(yáng)性家族史的人應(yīng)去篩查，因?yàn)橐腋斡幸欢ǖ募易寰奂?，查到一例?yáng)性就可以“順藤摸瓜”，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用也不高?？傊?，應(yīng)盡量擴(kuò)大乙肝的篩查，這樣才能避免延誤患者的診斷和治療。

擴(kuò)大治療需要患者的依從性和配合，如何做好患者教育？

患者教育，尤其是對(duì)抗乙肝病毒治療的安全性以及疾病轉(zhuǎn)歸、進(jìn)展并不了解的患者教育，確實(shí)需要重點(diǎn)關(guān)注。有不少臨床醫(yī)生依然認(rèn)為ALT升高2倍以上才達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)，并反復(fù)傳遞信息給患者，導(dǎo)致患者忽視自己的病情，延誤治療，等到出現(xiàn)了黃疸、大量腹水或上消化道出血等并發(fā)癥時(shí)，才住院確診，才啟動(dòng)抗乙肝治療?；谶@種情況，我們臨床醫(yī)生首先要對(duì)自己的治療決策有強(qiáng)大的信心，并告訴患者這種情況治療可能獲益更大，更省錢(qián)，而且這是有最新的證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)來(lái)證明的，做到有理有據(jù)，才能使患者信服。其次，希望所有的醫(yī)生都養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，都能達(dá)成共識(shí)，這樣患者面對(duì)不同的醫(yī)生，得到的都是一致的且明確的方案和解答，這樣才能真正起到臨床宣教的目的。這個(gè)過(guò)程雖然艱苦，但堅(jiān)持下去，一定可以給廣大患者帶來(lái)獲益，最終減少一大部分將來(lái)可能需要住院（出現(xiàn)慢性肝病終末期各種并發(fā)癥）的患者。